2020年5月31日11时10分左右，吉林省大元建设有限责任公司在长春高新科贸大厦（同志街与桂林路交汇处）南侧脚手架搭设过程中（搭设至四、五层之间），作业人员不慎将一根直径48mm长6m的钢管掉落，击中行人张南翔头部，经120急救中心现场确认已经死亡。

　　事故发生后,区委、区政府高度重视，批准成立由朝阳区应急管理局为组长单位，朝阳区公安分局、总工会、住建局、纪委监委相关人员组成的吉林省大元建设有限责任公司“5·31”一般物体打击事故调查组，聘请相关领域专家参与事故调查工作。同时，区领导多次作出重要指示，要求妥善处理善后工作，及时排除现场隐患，依法进行调查处理。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经勘查现场和设备、调查取证、查阅有关资料和记录、咨询法律顾问、专家认定、集体论证分析等程序，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故的性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）工程概况

　　长春高新科贸大厦改造工程位于朝阳区同志街与桂林路交汇处，建设单位为长春高新科贸大厦有限公司，施工单位为吉林省大元建设有限责任公司(以下简称：吉林大元公司)。合同暂定总价(含税)：1216.6905万元，计划工期：2020年5月15日至2021年6月30日。实际开工日期2020年5月25日，5月31日发生事故。

　　1.建设单位情况

　　长春高新科贸大厦有限公司成立于2003年4月15日，是一家有限责任公司（国有控股），位于朝阳区同志街2489号，法定代表人:张占海，注册资本4961.4万元，经营范围：房屋出租、绿化工程。

　　2.施工单位情况

　　吉林大元公司成立于2014年12月4日，是一家有限责任公司（自然人投资或控股），位于长春市宽城区新发街道上海路银达小区副10栋楼227室，法定代表人：李智多，注册资本4000万元，经营范围：房屋建筑工程施工、市政公用建设工程施工、公路建设工程施工、建筑装饰装修工程施工等，建筑业企业资质证书：建筑装饰装修工程专业承包二级，有效期至2022年5月19日。

　　3.监理单位情况

　　吉林省金科工程监理有限公司成立于2000年04月13日，是一家有限责任公司（自然人投资或控股），位于长春市朝阳区工农大路618号，法定代表人：池立明，注册资本300万元，经营范围：房屋建筑工程监理、市政工程监理、设备安装监理等，有效期至2022年11月09日。2019年7月与长春高新科贸大厦有限公司签订了《长春高新科贸大厦改造工程施工监理合同文件》。

　　（二）脚手架安拆情况

　　2020年5月24日,吉林大元公司委托公司员工胡军政与姚福君签订了脚手架施工合同协议(编号：KMGZ2020001），约定由姚福君提供脚手架安装过程中所需的劳务人员。2020年5月25日工人进场开始施工，2020年5月31日发生事故。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年5月31日11时10分左右，吉林大元公司在长春高新科贸大厦（同志街与桂林路交汇处）南侧脚手架搭设过程中（搭设至四、五层之间），作业人员不慎将一根直径48mm长6m的钢管掉落，击中行人张南翔头部，导致当场死亡。

　　（二）救援及现场处置情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。11时20分左右，120救护车到达事故现场，确认张南翔死亡。接到通报后，朝阳区应急管理局立即启动应急响应，会同区公安分局、区住建局及属地公安等部门相关人员立即赶赴事故发生地点。到达现场后立即组织开展现场排险：一是责令施工单位立即停止脚手架施工;二是立即组织相关人员对施工现场设置围挡及安全警示标识;三是鉴于施工现场存在的安全隐患，在确保安全的前提下，督促施工单位着手组织拆除脚手架。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）死者张南翔，男，45岁，住址为长春市朝阳区抚松路50号。吉林大学司法鉴定中心司法鉴定意见书认定（统一案件编码：KFELEB8FRRFX5）,张南翔符合高空坠物致颅脑损伤引起脑功能障碍而死亡。

　　（二）直接经济损失：约为270万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的直接原因

　　1.吉林大元公司雇佣工人隋万彦，在未取得高处作业操作证的情况下从事登高作业工作，属于无证上岗、违章作业。

　　2.脚手架搭设过程中，未设置有效的防护设施，违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011第9.0.14条“临街搭设脚手架时外侧应有防止落物伤人的防护措施”。

　　3.施工现场未进行完全封闭管理，未设置明显的安全警示标识，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第4.1.1条“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式拦板封闭”。

　　（二）事故发生的间接原因

　　1.长春高新科贸大厦有限公司在未办理开工许可的情况下，允许吉林大元公司进场施工，违反了《吉林省建筑工程施工许可管理实施细则》第四条“本细则规定应当申请领取施工许可证的建筑工程未取得施工许可证的，一律不得开工”的规定。

　　2.建设单位负责人未严格履行安全管理职责，在未办理开工许可的情况下允许脚手架施工作业。

　　3.施工单位现场安全员未能履行安全管理职责，安全规章制度落实不严格，导致施工人员无证上岗。

　　4.监理单位负责人未严格履行监理职责，致使施工现场无证上岗等安全隐患得不到及时发现和整改。

　　(三)相关职能部门存在的问题

　　区住建局和城市管理行政执法局未能明确各自的监管职能和执法边界，未能建立协调一致、科学严谨的联合管理机制，对该起违法施工行为未能进行有效查处。

　　（四）事故性质

　　经事故调查组认定，吉林大元公司“5·31”物体打击事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般。

　　五、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　（一）对企业有关责任人的处理建议

　　1.李长永，长春高新科贸大厦有限公司工程负责人（总经理办公会议纪要2019年第9次），对作业现场未进行统一协调管理，未进行定期检查，建议由长春高新科贸大厦有限公司按照公司相关规定进行处理。

　　2.段志国，吉林大元公司总经理，未能有效组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定，建议由长春市朝阳区应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，给予罚款的行政处罚。

　　3.刘云峰，吉林大元公司项目经理（吉建安B（2017）0003873），作为长春高新科贸大厦改造工程的负责人，对工程施工安全工作重视不够，未督促检查本单位的安全生产工作，现场安全检查工作不到位，对事故发生负次要责任,建议由建筑行业主管部门按照相关规定给予处理。

　　4.姚福君，现场脚手架搭设作业承揽方，在没有资质的情况下，承揽脚手架施工作业，并雇佣无架子工特种作业证人员进行高空作业，涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关追究其刑事责任。

　　5.迟俊国，吉林大元公司长春高新科贸大厦改造工程的脚手架安装现场安全员，存在未能及时发现并制止无证人员上岗作业，施工现场安全检查流于形式问题，对事故的发生负有主要责任，建议由公安机关追究其刑事责任。

　　6.隋万彦，吉林大元公司雇佣工人，无高处作业操作证从事登高作业，施工过程中钢管掉落，击中行人张南翔头部致其当场死亡。建议由公安机关追究其刑事责任。

　　7.池晓萍，吉林省金科工程监理有限公司经理，作为长春高新科贸大厦改造工程监理公司的负责人，未严格履行监理职责，致使无证上岗等安全隐患不能及时发现并得到纠正。建议吉林省金科工程监理有限公司按照公司相关规定进行处理。

　　（二）对政府职能部门责任人员的处理建议

　　1.徐景宝，朝阳区住建局局长，对本单位职责定位不清，未能有效督促本辖区建筑施工领域的安全生产工作，建议由区纪检监察机关对其进行谈话提醒。

　　2.黄春生，朝阳区住建局安监站安全员，对吉林大元公司多日连续违法开工和违法施工的情况，日常监督检查不到位。建议由区纪检监察机关对其进行诫勉。

　　3.李伟，朝阳城市管理行政执法局局长，履行职责不到位（没有严格落实《市编委会关于调整我市有关部门城市管理相关职责的通知》要求，未建立健全执法工作机制，职责边界认识不清，），对本辖区内违法占道施工指导监督不够味，建议由区纪检监察机关对其进行谈话提醒。

　　4.李舜，桂林执法中队副队长（主持工作），存在对违法占道施工行为监管不严格，执法不到位的问题。建议由区纪检监察机关对其进行诫勉。

　　（三）对有关责任单位的处理建议

　　1.长春高新科贸大厦有限公司，作为该工程项目的建设单位，未办理占道手续，违反《长春市市政设施管理条例》、《长春市市容和环境卫生管理条例》；未办理装修规划手续，违反《吉林省城乡规划条例》、《长春市城乡规划条例》、《长春市建筑物临街门面装饰管理办法》；未办理建筑工程施工许可手续的情况下，允许施工单位违法施工作业，违反《吉林省建筑工程许可证管理实施细则》、《建筑施工安全生产管理条例》；对作业现场未进行统一协调管理，未进行定期检查，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定。建议由建筑行业主管部门依法对其进行处理。

　　2.吉林大元公司，作为该工程项目的施工单位，疏于现场安全管理，脚手架施工作业未设立安全围挡、作业现场未设置警示标识、特种作业人员无证上岗作业；将脚手架施工项目承包给没有资质的个人姚福军；不执行行政执法部门和规划部门监管指令。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款、第六十七条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由长春市朝阳区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

　　3.吉林省金科工程监理有限公司，作为该工程项目的监理单位，对施工单位在手续不全的情况下违法施工行为，没有及时警示告知；对作业现场监督管理不到位，对脚手架施工作业没有安全防护，现场没有警示标识、警戒线的情况未实施有效监理；对架子工特种作业人员无证高空作业行为没有进行制止。以上行为违反《建筑施工安全生产管理条例》，建议由建筑行业主管部门对该单位及相关责任人依法严肃追责问责。

　　4.长春市朝阳区住建局，认为只负责对有施工许可证的建筑工地进行安全监管，对未办理施工许可证的工地不属于自身职责，没有明确文件依据，存在职责定位不清的问题。建议责成其向朝阳区政府作出书面检查。

　　5.朝阳区城市管理行政执法局，没有严格落实《市编委会关于调整我市有关部门城市管理相关职责的通知》要求，未建立健全执法工作机制，职责边界认识不清，对违反城乡规划、市政设施等方面法律法规的违法行为，监管不严格，执法不到位。建议责成其向朝阳区政府作出书面检查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）吉林省大元建设有限责任公司

　　要对所有工程的施工现场进行一次全面彻底的安全隐患排查整改，完善特种作业人员管理的各项规章制度，明确各类人员职责，严格落实安全生产责任制，确保安全生产工作落到实处。要认真吸取“5·31”一般物体打击事故血的教训，切实提高全体人员的安全意识，全面加强安全生产自查自纠和日常安全管理，对安全生产状况、施工现场的安全生产情况进行经常性检查、督察，发现问题及时处理；要按照国家关于安全教育培训相关要求,对公司全体员工认真开展培训,保证学习质量和学习时间；要全面提高技术人员业务素质和施工人员安全意识，杜绝违章操作，增强安全管理水平,确保安全生产。

　　（二）长春高新科贸大厦有限公司

　　要加强对建筑施工的有效管理，完善施工管理的规章制度，做到手续不完善不开工，证照不齐全不开工，安全设施设备不合格不开工，人员教育培训不到位不开工，及时发现和处理施工过程中的违规问题，杜绝此类问题的再次发生。

　　（三）吉林省金科工程监理有限公司

　　要加强与建设、施工单位的沟通协调，按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理；要加强对工程监理人员的教育与管理，监督检查工程监理人员认真履行职责，确保监理工作安全。

　　（四）区住建局

　　要依法履行监管职责，认真落实安全生产“三个必须”要求，加强日常监督检查，及时发现、严肃查处建筑施工领域的违法违规行为。要建立健全执法工作机制，划清职责边界，明确职责定位。

　　（五）区城市管理行政执法局

　　要严格落实《市编委会关于调整我市有关部门城市管理相关职责的通知》要求，建立健全执法工作机制，明确职责边界，加强对违反城乡规划、市政设施等方面法律法规的违法行为的监管。要建立从发现、立案到查处、执行等科学严谨的联运管理机制，坚决遏制建设领域生产安全事故频发的态势，确保人民生命财产安全。

　吉林省大元建设有限责任公司

　　“5·31”一般物体打击事故调查组

　　2020年8月5日