2019年8月6日下午16时40分许，位于长春市朝阳区红旗街2077号吉林艺术学院吉林四海建筑有限公司暑期维修工程（二）第三标段造型外墙保温工程施工工地，发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡，另一名作业人员受伤。

　　事故发生后经朝阳区政府批准同意，2019年8月7日，成立了由朝阳区应急管理局为组长单位、朝阳区公安分局、朝阳区总工会、朝阳区住建局、并邀请区纪委监委相关人员组成吉林四海建筑有限公司“8·06”高处坠落事故调查组，聘请相关领域专家参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场和设备、调查取证、查阅有关资料和记录、咨询法律顾问、专家认定、集体论证分析等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　吉林艺术学院暑期维修工程（二）第三标段造型外墙保温工程项目，位于长春市朝阳区红旗街2077号，建设单位为吉林艺术学院，施工单位为吉林四海建筑有限公司。施工合同总价：298万元，合同工期：2019年7月25日至于2019年8月24日。吉林四海建筑有限公司与吊篮出租人签订了建筑器材租赁合同（电动吊篮）及安全协议，安全由吉林四海建筑有限公司负责。吉林四海建筑有限公司于2019年7月25日开工，2019年8月6日发生事故。

　　（二）建设单位概况

　　吉林艺术学院是吉林省教育厅下属的事业单位，位于吉林省长春市自由大路695号，开办资金为76034万元，法定代表人郭春方。

　　（三）施工单位概况

　　吉林四海建筑有限公司成立于1993年9月20日，私营企业，企业住址为长春市二道远达大街3706号，法定代表人贺振吉。单位证照情况：《营业执照》（统一社会信用代码：91220101123958487C），营业期限：长期，经营范围是房屋建筑工程总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级；管道专业承包、建筑幕墙专业承包；外墙保温工程专业承包、市政公用工程总承包（以上各项凭资质证经营）。《建筑企业资质证书》有效期：至2021年9月2日。《安全生产许可证》有效期：至2020年6月21日。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　2019年8月6日下午16时40分许，吉林艺术学院暑期维修工程（二）第三标段造型外墙保温工程工地楼顶施工的工人朱凤有（死者）、刘玉刚（伤者）乘坐吊篮运送材料，自6楼向下运行过程中提升机发生卡绳故障，工人刘玉刚违章操作，发生卡绳故障后仍然操作吊篮运行，导致安全钢丝绳断裂，安全锁失效，至使吊篮倾覆，朱凤有、刘玉刚2人高处坠落。16点49分现场人员拨打120急救，120救护车到事故现场，经120抢救无效，确认朱凤有死亡。2019年8月6日17时许，朝阳区应急管理局接到市应急值班室通报，朝阳区应急管理局立即启动应急响应、会同区公安分局、区住建局及属地公安等部门相关人员立即赶赴事故发生地点组织开展事故救援工作。

　　三、事故伤亡情况和直接经济损失

　　（一）伤亡情况

　　死者：朱凤有，男。吉林四海建筑有限公司工人。家庭住址：吉林省辽源市东风县大阳镇大阳村4组。长春市朝阳区公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定书（长朝公刑技鉴尸检字[2019]9 号）：朱凤有系因高处坠落致心脏、肝脏破裂、脑疝等多器官严重损伤引起创作失血休克死亡。

　　伤者：刘玉刚，男。吉林四海建筑有限公司工人。家庭住址：吉林省辽源市东风县大阳镇德胜二组。

　　（二）事故直接经济损失：约为130万元。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因：

　　直接原因：

　　1、工人朱凤有、刘玉刚乘坐吊篮在向下运行过程中，提升机发生卡绳故障，工人刘玉刚违章操作，发生卡绳故障后仍然操作吊篮运行，导致安全钢丝绳断裂，安全锁失效，至使吊篮倾覆约90度。

　　2、工人朱凤有、刘玉刚在高处作业过程中未能正确使用安全自锁装置，未能按照规定使用安全带。当吊篮突然发生倾覆时，安全带没有起到保护作用，造成二人坠落伤亡。

　　间接原因：

　　1、吉林艺术学院工程施工前，未能及时办理开工许可，校方工程负责人未能全面履行监管职责，及时发现施工过程中的安全隐患，使监管流于形式。

　　2、吉林四海建筑有限公司安全教育培训工作落实不到位，在施工前，对工人安全教育不规范，一些教育只限于给工人讲了、告诉了，没有形成完整的教育培训记录；对施工人员安全防护措施监督检查不到位，安全防护用品只注重发放，现场安全员督促检查工人正确佩戴安全防护用品工作落实不好；未对朱凤有、刘玉刚进行高处作业吊篮安全技术交底；无吊篮交接班记录；施工现场安全管理人员、施工人员未经安全生产培训合格上岗。

　　3、吉林四海建筑有限公司在具体施工过程当中，项目经理未能认真履行职责，工作布置不到位，对施工现场的安全检查不到位，未能全面督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未制定吊篮安全施工方案，未组织进行对吊篮的安装、维护、保养及使用。

　　4、吉林四海建筑有限公司在具体施工过程当中，安全员乔艳涛上岗前未经过正规的安全培训，未能认真履行安全管理人员职责，未能及时发现并制止工人的违规施工行为。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组认定，事故性质是一起生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

　　五、事故责任单位及事故责任者的认定和处理建议

　　（一）对有关单位的责任认定

　　吉林四海建筑有限公司，作为该工程项目的施工单位，依法应对施工现场安全负总责。其在生产经营活动中，未严格落实安全生产主体责任，没有制定吊篮验收检查程序；操作人员在高处作业过程中未能正确使用安全自锁装置，未能按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品；对从业人员进行安全生产培训、教育不到位，未进行书面的安全技术交底，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十三条、第三十八条、第四十一条的规定；建议由长春市朝阳区应急管理局，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，给予罚款的行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人员的认定

　　1、朱凤有，吉林四海建筑有限公司工人，在吊篮运送材料过程中未能遵守本单位的安全生产制度，没有正确佩戴安全带，所佩戴的安全带没有扣住安全锁扣，存在不安全的行为，违反了《安全生产法》第五十四条，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

　　2、刘玉刚,吉林四海建筑有限公司工人，在操作吊篮运送材料过程中违反操作规程，没有正确佩带安全带，所佩戴的安全带没有扣住安全锁扣，在发现吊篮发生卡绳故障时，处置错误，违反了吊蓝操作规程规范和《安全生产法》第五十四条，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　3、乔艳涛，吉林四海建筑有限公司安全员，未经安全生产管理人员培训合格上岗，未能对朱凤有、刘玉刚进行高处作业吊篮安全技术书面交底，履行职责不到位，建议由吉林四海建筑有限公司按照企业内部安全管理有关规定给予处理。

　　4、张利民，吉林四海建筑有限公司项目经理，对安全员齐艳涛的安全员资质审查不严，存在未督促、检查本单位的安全生产工作，安全技术交底工作未落实、现场安全检查工作不到位，对事故发生负间接责任,建议建设行业行政主管部门按照相关规定给予处理。

　　5、李春英，吉林四海建筑有限公司副总经理，未能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定，建议由长春市朝阳区应急管理局，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项，给予罚款的行政处罚。

　　6、王佳铭，吉林艺术学院后勤科科长，工程负责人，在未办理开工许可的情况下开工建设，建议吉林艺术学院按照相关管理规定给予处理。

　　六、事故防范及整改措施

　　（一）吉林四海建筑有限公司要立即组织相关人员研究制定吊篮验收程序、制度和操作规程。对现场内所有吊篮设备进行全面安全检查，事故吊篮禁止使用，返厂检修。建立健全吊篮现场维修制度，严控验收检查环节。同时对所有吊篮施工现场进行一次全面彻底的安全检查与排查，完善吊篮管理的规章制度，明确各类人员职责，严格落实安全生产责任制，确保安全生产工作落到实处。要立即在全公司范围内开展一次全方位的安全生产隐患排查治理行动,认真吸取“8·06”高处坠落事故血的教训，切实提高全体人员的安全意识，全面加强安全生产自查自纠和日常安全管理，认真组织学习并严格遵守《安全生产法》的相关规定，对安全生产状况、企业的安全生产条件、施工现场的安全生产情况进行经常性检查，保证安全生产条件，确保安全作业。要加强员工的安全教育培训工作，进一步完善企业员工三级教育培训档案，认真做好员工的再培训工作，要按照国家关于安全教育培训相关要求,对公司管理人员和普通员工认真组织开展培训,保证学习质量和学习时间,全面提高技术人员业务素质和施工人员安全意识，杜绝违章操作，增强安全管理水平,确保安全生产。

　　（二）吉林艺术学院要加强对建筑施工的有效管理，完善施工管理的规章制度，做到手续不完善不开工，证照不齐全不开工，安全设施设备不合格不开工，人员教育培训不合格不开工，及时发现和处理施工过程中的违规问题，杜绝此类问题的再次发生。

　　吉林四海建筑有限公司“8•06”

　　   高处坠落事故调查组

　　       2020年4月22日