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长春市拓成广告有限公司“5·20”一般触电事故调查报告

时间:2021-09-26 12:43 来源:朝阳区应急管理局
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  2021年 5月 20日16 时许,在朝阳区开运街龙子心学校对面,10KV开运线(孟西干17)长春市拓成广告有限公司进行广告造型制作施工工地发生一起一般触电事故,造成 1人死亡,直接经济损失约人民币130万元。
  事故发生后, 依据《中华人民共和国安全生产法》(2014修订版)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,经长春市朝阳区政府批准同意,于2021年5月24日成立了以长春市朝阳区应急局为组长单位,朝阳公安分局、朝阳区总工会、朝阳区城市管理行政执法局为成员单位的长春市拓成广告有限公司“5·20”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请有关专家参与事故调查工作,同时邀请朝阳区纪委监委介入事故调查。
  事故调查组认真贯彻落实市、区级领导指示批示精神,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、专家论证等,查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。
  事故调查组认定长春市拓成广告有限公司“5·20”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
  一、事故有关情况
  (一)事故发生经过
  2021年 5月 20日16 时许,长春市拓成广告有限公司在朝阳区开运街龙子心学校对面,10KV开运线(孟西干17)处进行广告造型制作施工过程中,在没有得到电力管理部门批准并采取安全措施的情况下,工人马立国(未佩戴防护安全带)在广告牌上方(距离地面约6.75米)进行支撑架焊接、安装琉璃瓦作业,因触碰到裸露的10千伏下引线接头螺丝导致触电身亡。
  事故现场示意图
  (二)事故救援处置情况
  事故发生后,工人刘国洪立即拨打了120急救电话,长春市急救中心于16时30分许赶到现场,经抢救无效确定马立国死亡。
  接到事故报告后,朝阳区政府第一时间组织朝阳区应急局、朝阳区城市管理行政管理执法局、朝阳区前进街道办事处、朝阳公安分局赶赴现场进行处置,对现场进行紧急封闭,及时维护现场秩序,疏散疏导周边交通,妥善处理后续事宜,并积极做好死者家属安抚工作,18时30分许,公安机关(刑警)将死者遗体运往尸检中心。
  (三)事故单位及工程概况
  长春市拓成广告有限公司,地址:长春市朝阳区西朝阳路万宝街6号10C室;法定代表人:安秀清;注册资本:贰仟万元整;成立日期:2012年3月14日;经营范围:广告设计、代理、发布、制作;电脑图文制作;展览展示服务;展架设计、维修服务。该公司共有员工9人。
  长春市拓成广告有限公司与姚大龙签订《广告牌造型制作及安装合同》,姚大龙雇佣了包括死者马立国在内的10名工人进行安装施工。
  工程地点:开运街龙子心学校对面,开运街开运福里外侧
  工程内容:广告牌加柱子、底边、琉璃瓦、维修面板
  工期要求:2021年5月11日至2021年5月27日
  工程造价:双方协定性价为78000元(大写:柒万捌仟元)
  二、事故直接原因
  经调查认定,事故直接原因:
  施工人员马立国安全意识淡薄,无特种作业证进行登高和焊工作业,在10千伏带电线路下非安全距离内施工,导致触电死亡,是造成本次事故的直接原因。
  三、事故暴露的主要问题
  (一)企业存在的问题
  长春拓成广告有限公司未建立事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患;电焊、登高作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格;进行登高、电焊、临时用电等危险作业,未安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未对从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;将广告牌造型制作及安装发包给了不具备安全生产条件的个人姚大龙。
  (二)有关部门存在的问题
  1.长春市朝阳区城市管理行政执法局前进街道执法中队,未落实《长春市人民政府关于印发长春市加强安全生产监管工作实施办法的通知》(长府发〔2019〕5号)“专业性较强的执法行动应当聘请专业机构和专家参与”相关内容,缺乏对管理工作存在安全隐患常识的了解,对广告围挡所属的广告公司进行了日常安全管理,但没有发现广告围挡与10千伏输电线路的安全距离不足的问题,在日常检查中对长春市拓成广告有限公司的违章施工行为失察。 
  2.国网吉林省电力有限公司长春供电分公司朝阳区供电中心,由于日常巡线人员不足,巡线周期为一个月一次,导致没有及时发现和制止在10千伏输电线路保护区内施工的违章行为。
  (三)有关地方政府存在的问题
  长春市朝阳区前进街道办事处,对广告牌匾的行业管理部门前进街道执法中队履行安全生产监督检查工作职责不力失察,导致辖区安全生产工作存在死角盲区,未及时发现并组织消除事故隐患。
  四、事故伤亡情况和直接经济损失
  (一)死者情况
  马立国,男,姚大龙的临时雇工者。户籍所在地:长春市双阳区双营子乡伊家村小西庄屯。
  2021年8月5日,经吉林大学司法鉴定中心出具的尸检报告(吉大司鉴中心[2021]病鉴字第97号)检验结果为:马立国可由于触电而死亡。
  (二)直接经济损失
  事故造成的直接经济损失人民币约130余万元。
  五、对事故责任人员和有关单位的处理建议
  (一)对企业人员的处理建议
  1.马立国,姚大龙的临时雇佣者,无特种作业证(电焊、登高),从事相关作业活动,在没有临时用电审批的情况下进行电焊作业,缺乏安全意识。对事故发生负有主要责任,鉴于在事故中死亡,免于追究其责任。
  2.姚大龙,工程承包者,雇佣无特种作业资质证的人员马立国等从事电焊及登高作业;未对马立国等人进行安全教育培训,未告知从业人员有关安全生产事项;在10千伏高压线下安排工人无任何防护措施进行危险作业,并未在现场进行现场安全管理;以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2014修订版)第二十七条第一款、第四十条、第四十一条、第四十二条之规定。对事故发生负主要责任,涉嫌刑事犯罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。
  3.张继雪,长春市拓成广告有限公司经理,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未告知从业人员有关安全生产事项;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患;以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》(2014修订版)第十八条第三项、第五项之规定,对事故发生负有责任,建议由长春市朝阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》()第九十二条第一项之规定,对其给予罚款的行政处罚。
  (二)对公职人员的处理建议
  1.夏春雷,长春市朝阳区城市管理行政执法局前进街道执法中队队员,二级主任科员(管片责任人),在日常检查中未及时发现长春市拓成广告有限公司的违章施工行为。建议由朝阳区纪委监委给予诫勉谈话。
  2.刘长禹,长春市朝阳区城市管理行政执法局前进街道执法中队队长,对于落实“管行业必须管安全”认识不清,没有认真组织对广告牌匾的安全检查,导致长春市拓成广告有限公司的安全隐患没有及时发现并制止,建议由朝阳区纪委监委给予通报批评。
  3.杨贺,国网吉林省电力有限公司长春供电分公司朝阳区供电中心巡线员,负责开运街线路巡线工作,在日常巡线过程中没有及时发现并制止长春市拓成广告有限公司在10千伏输电线路保护区内违章施工作业行为。建议由国网吉林省电力有限公司长春供电分公司朝阳区供电中心给予通报批评。
  4.张钺,长春市朝阳区前进街道办事处党工委副书记,分管前进街道应急管理工作,对广告牌匾的行业管理部门安全生产工作要求不细致,检查督导不到位,导致前进街道执法中队未及时消除辖区内安全生产工作事故隐患。建议由朝阳区纪委监委给予通报批评。
  (三)对责任单位的处理建议
  1.长春市拓成广告有限公司,没有对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;电焊、登高作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格;未建立事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患;进行登高、电焊、临时用电等危险作业,没有安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未对从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;将广告牌造型制作及安装发包给了不具备安全生产条件的个人姚大龙;以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(2014修订版)第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条、第四十六条第一款之规定,对事故发生负有主要责任。建议由长春市朝阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2014修订版)第一百零九条之规定,对其给予罚款的行政处罚 。
  2.朝阳区前进街道办事处、朝阳区城市管理行政执法局、国网吉林省电力有限公司长春供电分公司朝阳区供电中心,对辖区和本行业领域内安全隐患排查整治工作不到位,建议分别向朝阳区政府作出书面检讨,并由朝阳区安委会负责同志约谈其行政主要领导。
  六、事故防范措施建议
  (一) 长春市拓成广告有限公司,要加强对从业人员的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;电焊、登高作业人员要按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格后安排上岗作业;要建立事故隐患排查治理制度,并采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患;进行登高、电焊、临时用电等危险作业,要安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;要如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;对发包的广告牌匾安装施工工程要严格审查施工单位的相关安全生产条件。 
  (二)朝阳区前进街道办事处,要吸取事故惨痛教训,举一反三,清醒认识辖区内安全形势的严峻性,要充分发挥“监管+专家”的安全检查模式,确实有效排查隐患,要层层压实安全生产责任,加强安全生产督导检查,有效排查各项隐患,严防事故发生。
  (三)朝阳区城市管理行政执法局,要吸取事故教训,加强对基层检查人员的业务培训,要立即组织全区的隐患大排查工作,要充分发挥专家在排查隐患中的作用,对本行业领域存在的安全隐患逐一排查,确保不发生类似安全生产事故。
  (四)国网吉林省电力有限公司长春供电分公司朝阳区供电中心,针对此次事故要举一反三开展安全警示教育,立即在本行业全面开展隐患排查治理,严防类似事故再次发生,要加强巡线检查,对存在违反《电力设施保护条例》的违章行为予以及时制止。
 
 
长春市朝阳区事故调查组
  2021年9月14日